Előfordul, hogy szövettani vagy genetikai jellemzőik alapján nagyobb különbség van tüdőrák és tüdőrák között, mint adott esetben egy gégerák és egy végbélrák között. Egyre több olyan klinikai hatóanyag-vizsgálat van szerte a világon, amikor nem azt határozzák meg, hogy hol is helyezkedik el a sorvasztani kívánt daganat a szervezetben, hanem a tumorok molekuláris genetikai azonosságaiból kiindulva próbálnak támadáspontokat azonosítani. A RÁKGYÓGYÍTÁS Magazinnak nyilatkozó centrumvezető onkológus főorvos szerint van létjogosultsága a genetikai alapú megközelítésnek, ám a kezelés nem függetleníthető attól, hogy az adott tumor hol is van a szervezetben.
Hogyan lehetséges, hogy ugyanaz a gyógyszer hatékony lehet emlőrákban és gyomorrákban vagy egy másik készítmény egyaránt használható fej-nyaki tumorok kezelésében és a végbélrák-elleni terápiában? Ha pedig így van, az egyes, egymástól alapvetően különböző daganattípusokban alkalmazott hatóanyagok miért nem válnak univerzális, bármikor bevethető rákgyógyszerekké?
A válasz a genetikában rejlik. Ugyan a ráksejtek nagyon sokfélék lehetnek még egyetlen daganaton belül is, mégis vannak olyan működésbeli hasonlóságok, amelyek lehetővé teszik különféle daganattípusok azonos terápiával való kezelését. Például egyaránt sok HER2-fehérjét termel az emlődaganatok és a gyomordaganatok egy része, ezért ha ezt megállapítják, akkor mindkét betegségben érdemes lehet ugyanazt a HER2-gátló terápiát alkalmazni. A fentebb említett fej-nyaki és a végbélben előforduló daganatok esetében pedig egy másik sejtfelszíni fehérje-receptor, az EGFR a közös metszet, ami miatt hatékony lehet ugyanazon EGFR-gátló kezelés egyik és másik esetben is (igaz, a vastag- és végbélrákos betegeknek csak kisebb részénél, mert – ugyancsak molekuláris genetikai vizsgálattal feltárható – génmutációk megakadályozhatják a terápia hatásosságát).
Genetikai és klinikai jellemzők
Dr. Révész János
A gyógyszerkutatásnak ma egy fontos irányát adja, amikor kevésbé a daganat elhelyezkedésére (lokalizációjára) fókuszálnak, inkább az azonosított genetikai hibákra igyekeznek célzott hatóanyagokat kifejleszteni, függetlenül attól, hogy a genetikai hibát épp milyen rákban találták meg. Amint dr. Révész János, a miskolci klinikai onkológiai és sugárterápiás centrum vezető főorvosa megemlíti, az osztályán is részesei voltak olyan vizsgálatoknak, amikor adott hatóanyagot különféle betegséggel – konkrétan emlőrákkal és petefészekrákkal – kezelt betegeknél alkalmaztak.
– A gyógyszerkiválasztást tekintve egyre fontosabbá válnak a tumor genetikai jellemzői. Ugyanakkor nem lehet függetleníteni a kezelést attól, hogy melyik szervben van a daganat: egy garatrák, egy gyomorrák, egy hasnyálmirigyrák vagy egy húgyhólyagrák kezelése és ellátása alapvetően más kihívást jelent. Ahogyan a betegeknek különbözőek a panaszai, úgy eltérnek a gyógyulási esélyei, az életkilátásai is, ezeket a különbségeket pedig nem írja felül az esetleges genetikai hasonlóság. A genetika tehát egy fontos tényező, de nem kizárólagos – árnyalja a képet a főorvos.
Javallaton túli felhasználás
A daganatellenes gyógyszereket ma is alapvetően daganattípusok szerint engedélyezik. Ez azt jelenti, hogy a tudományos bizonyítékok és a pozitív eredményt hozó klinikai vizsgálatok nyomán egy adott ráktípus adott altípusában engedélyezett rákgyógyszer csak akkor válik egy második-harmadik-negyedik ráktípusban is törzskönyvezetté, ha a második-harmadik-negyedik ráktípusban is külön-külön bizonyítja a gyártó a hatékonyságot. Ez az alapállapot. Ettől ugyanakkor indokolt esetben, egyedi engedély alapján el lehet térni: a forgalombahozatali engedélyben jóváhagyott alkalmazási előírásban nem szereplő javallatban való felhasználást nevezik „indikáción túli” vagy „off label” alkalmazásnak.
Engedélyezési kérelmet kell beadni az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézethez (OGYÉI). Ehhez az orvos és a beteg nyilatkozatán túl mellékelni kell tudományos bizonyítékokat, amelyek alapján a betegnél – például akár egy feltárt genetikai mutáció miatt – olyan gyógyszert alkalmaznának, amelyet nem törzskönyveztek az adott betegség kezelésére. Ilyen bizonyítékok lehetnek a világ- szerte az adott hatóanyaggal az adott betegségtípusban végzett klinikai vizsgálatokról szóló közlemények, a gyógyszerrel történt kezeléssel kapcsolatos, szakmai folyóiratban közzétett publikációk, hazai és nemzetközi ajánlások.
– Önmagában egy genetikai mutáció azonossága nem elegendő érv amellett, hogy például egy tüdőrákban használt gyógyszert rögtön húgyhólyagrákos betegnél alkalmazzunk, ha azzal még nincs a világon elegendő tapasztalat – erősíti meg Révész János. – Ugyanakkor kétségtelen, hogy a tendencia afelé mutat, hogy 3-5 éves távlatban nemigen lesz olyan daganattípus, ahol az optimális kezelési terv felállításához ne lenne szükség molekuláris genetikai információkra is a daganatokról. Ahogyan egyre inkább megismerjük a tumorok genetikáját, az abban kódolt összefüggéseket, s ahogyan egyre több célzott onkológiai gyógyszer áll rendelkezésünkre, a tumorok molekuláris genetikai jellemzői épp olyan nélkülözhetetlen alapinformációkká válnak az onkológus számára, mint ma a daganat patológus általi mikroszkópos szövettani elemzése – vetíti előre a miskolci centrumvezető főorvos.
Világszerte leginkább az onkológiára jellemző, hogy a gyógyszer törzskönyvében nem szereplő betegségtípus „off label” kezelésére kérnek engedélyt. Erre különösen nagy arányban kerül sor a gyermekgyógyászatban. A gyógyszerek forgalombahozatali engedélyét megalapozó klinikai vizsgálatokba ugyanis ritkán vonnak be gyerekeket, így amikor egy hatóanyagot gyógyszerként engedélyeznek, a legtöbbször belekerül a leiratba, hogy a gyerekeknél való alkalmazást nem tesztelték. Gyerekeknél és felnőtteknél is mindig a gyártó feladata és jogköre, hogy megfelelő bizonyítékokkal, vizsgálati eredményekkel alátámasztva kezdeményezze egy már forgalomban lévő gyógyszer alkalmazási körének esetleges bővítését más betegségtípusra is. A nagy anyagi befektetést igénylő procedúra miatt ugyanakkor ezt nem mindig teszik meg, ezért nem kivételes eset, hogy a ritkább tumorok vagy a gyakoribb, azonban ritka génmutációval bíró daganatok kezelése hosszabb távon is egyedi „off label” engedélyekkel oldható csak meg.
