Emlőráknál vagy melanoma bőrdaganatoknál már hosszú évek óta rutin eljárásnak számít, hogy amikor a betegség stádiuma megengedi, nem távolítják el a daganat régiójában található teljes nyirokcsomó-láncolatot, hanem csak az őrszem (sentinel) nyirokcsomókat. A daganatkörnyéki nyirokcsomók eltávolítása azért lehet indokolt, mert a ráksejtek gyakran a nyirokkeringésen keresztül szóródnak szét a szervezetben. Őrszem nyirokcsomónak azt vagy azokat a nyirokcsomókat nevezik, amelyeket az első szűrőként azonosítanak a daganat körül. Ha itt nem találnak daganatsejtet, nagy valószínűséggel a további nyirokcsomókban sincs, így nem indokolt a műtét kiterjesztése, tehát a teljes nyirokcsomó-láncolat eltávolítása. Ennek eredményeként a beteg hamarabb felépülhet, kevesebb műtéti szövődménnyel kell számolnia.

Kisebb kiterjedtségű műtétek

Dr. Bégányi Nóra

Amint dr. Bégányi Nóra, a fővárosi Uzsoki utcai Kórház Onkoradiológiai Központ főorvosa előadásában vázolta, korai stádiumú betegségnél immár a fej-nyaki régió daganatsebészetében is teret nyer az őrszem nyirokcsomók keresése és célzott eltávolítása. Beszámolt egy vizsgálatról, amelyben több mint háromszáz beteg állapotát követték fél évtizeden át. 2 és 5 évnél megvizsgálva azt találták, hogy a daganat kiújulási arányában nem volt különbség a kiterjesztett műtéten és a célzott őrszem nyirokcsomó eltávolításon átment betegeknél. Utóbbi eljárás viszont számottevően kisebb műtéti megterhelést okozott, ezeknél a betegeknél az operációt követően kevesebb mozgásszervi panasz (nyaki merevség, vállmozgatási nehézség) jelentkezett. Az eredmények nyomán a hosszú távú daganatkontrollt kevesebb mellékhatással biztosítani képes eljárást immár ajánlásként fogalmazták meg a korai stádiumú fej-nyaki daganatokban is.

Szintén a mellékhatások csökkentését, az életminőség javítását célozzák azok a kutatások, amikor azt vizsgálják, hogy kevesebb kezeléssel is elérhető-e ugyanaz az onkológiai eredményesség. Egy klinikai vizsgálatban III. és IV. stádiumú fej-nyaki daganatos betegek egyik csoportjának a megszokott sugárterápiás dózist adták, a másik csoportnak némileg csökkentett dózist. A 2 éves eredmények azt mutatták, hogy mindkét csoportban egyaránt 95 százalék volt azon betegek aránya, akiknél nem újult ki a betegség. Az eredmény alapján kimondták: az érintett betegcsoportban a kiújulási kockázat növekedése nélkül, biztonságosan csökkenthető a műtét utáni sugárkezelés összdózisa.

– Fej-nyaki daganatokban sem szabad késlekedni az immunterápia bevezetésével – jelentette ki Bégányi Nóra. Megállapítását arra alapozta, hogy több klinikai vizsgálat is alátámasztotta: az immunterápia korai bevezetése előnyös lehet a kiújuló vagy áttétes fej-nyaki daganatos betegek egy része számára.

Ugyanakkor az előadó azt is megjegyezte: ma még nem tudnak egyértelmű választ adni arra a kérdésre, hogy ha az első gyógykezelésként (első vonalban) alkalmazott immunterápia már nem tudja kordában tartani az előrehaladott fej-nyak tumoros betegséget, akkor második vonalban, a gyógyszeres terápia váltása után melyik kezelés lehet a leghatékonyabb. Erre a következő időszak további vizsgálatai adhatnak választ.

Tumorműtét másodszor is

Dr. Árokszállási Anita

– Nemcsak a petefészekrák felfedezésekor, hanem annak úgynevezett platinaérzékeny kiújulásakor is érdemes lehet megműteni a betegeket – ismertette a nőgyógyászati daganatokról áttekintést adó dr. Árokszállási Anita, a Debreceni Egyetem Onkológiai Klinika szakorvosa. Az előadó hangsúlyozta: a második műtét akkor javasolható, ha az előzetes vizsgálatok alapján nagy valószínűséggel sikerül a látható tumortömeget maradéktalanul (ennek a jele R0) eltávolítani. Ha ez nem reális célkitűzés, akkor nincs értelme a második műtéttel járó megterhelésnek, mert az a gyógyszeres daganatgátló kezeléshez képest nem tud javítani a beteg kilátásain. (R1 a jelölése, ha műtét után is marad vissza mikroszkópikusan látható daganatszövet a szervezetben, R2 pedig, ha makroszkóposan, vagyis szabad szemmel láthatóan is marad daganatszövet a műtéti területen.)

Több vizsgálat tapasztalatai szerint a platinaérzékeny petefészekdaganatokban a műtét előtti, szigorú kritériumok alapján végzett kivizsgálás során teljesen eltávolíthatónak ítélt esetekben végül négyből három betegnél sikerült másodjára is a teljes tumoreltávolítás. Árokszállási Anita megjegyezte: mivel a kemoterápia mellett célzott daganatgátló biológiai gyógyszereket is használnak, további vizsgálatok szükségesek annak feltárására, hogy ezen modern készítmények használata mellett a második műtét milyen terápiás előnyt képes nyújtani.

Az előadó az immunterápiák nőgyógyászati onkológiai alkalmazásáról is beszélt. Elmondta: más daganattípusokhoz képest ezekben a betegségekben ma még kevesebb a lehetőség, ám a folyamatban lévő immunterápiás vizsgálatok új perspektívákat nyithatnak a jövőben nemcsak a gyakori, hanem a ritkán előforduló nőgyógyászati daganatok terápiájában is.

Immunterápiák kombinációban

Az új immunterápiák olyan betegségtípusokban is reményt hoztak a betegek egy részének, amelyekben korábban csak nagyon korlátozott eredményeket tudtak elérni. Ebbe a csoportba tartoznak az előrehaladott tüdőrákos betegek: a páciensek egy részénél az életkilátások korábban nem tapasztalt javulását sikerült elérni, ám az immunterápia a betegeknek csak kisebb százalékában bizonyult hatásosnak. Rájöttek arra, hogy például a daganatokban lévő PD-L1 fehérje szintje befolyásolja az immunterápiák hatékonyságát, hogy kinek érdemes és kinek felesleges ilyen típusú kezelést indítani. Az újabb kutatási eredmények viszont arra világítottak rá, hogy egyes esetekben, ha több immunterápiás gyógyszert alkalmaznak párhuzamosan, akkor a tüdődaganat PD-L1 szintjétől függetlenül hatékony lehet a kezelés. Ennek részleteiről dr. Ostoros Gyula, az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet osztályvezető főorvosa számolt be.

Dr. Ostoros Gyula

– Az egyik klinikai gyógyszervizsgálatban azt találták, hogy amikor áttétes, előrehaladott tüdőrákos betegeknél kétféle immunterápiás gyógyszer együttes adásával kezdték meg a gyógyszeres kezelést, 3 év elteltével számottevően több beteg élt, mint amikor csak kemoterápiát alkalmaztak. A kombinált immunterápia a PD-L1 pozitív és negatív betegeknél egyaránt jelentősen növelte a 3 éves túlélés esélyét. Az immunterápiás kombinációról ez alapján megállapították, hogy az elsővonalbeli kemoterápiát kiváltó kezelési lehetőségnek tekinthető előrehaladott nem kissejtes tüdőrákban – foglalta össze Ostoros Gyula.

A kemoterápia sem került le ugyanakkor a terápiás palettáról. Egy másik vizsgálatban ugyanis több mint 700 előrehaladott tüdőrákos beteg bevonásával azt vizsgálták, hogy az immunterápiás kombinációt megelőzően érdemes lehet-e bevezető kemoterápiát adni a betegeknek. E feltételezés logikája abban állt: az immunterápiák hatékonysága ugyan hosszabb távú, ám azok daganatcsökkentő hatása csak hosszabb idő elteltével alakul ki, míg a kemoterápia rövid távon is látványosan képes csökkenteni a tumorméretet. E két előnyt próbálták egyesíteni a vizsgálat során. Eredménnyel jártak: a kemoterápiával és immunterápiákkal is kezelt betegeknél szintén javultak az életkilátások, még az egyébként nagyon korlátozott kezelési lehetőséggel bíró agyi áttétes esetek egy részében is eredményt mutatott a terápia a korábbi gyakorlathoz képest.

Betegszelekció az eredményességért

Az immunterápiák mellett a daganatok különféle célpontjait támadó célzott terápiás gyógyszerekkel is folytatódtak a kutatások. Vannak olyan tüdőrák-altípusok, ahol az előrehaladott stádiumban kezelni kezdett betegeknek több mint fele élt 5 év elteltével is (szakmai megfogalmazásban: a medián túlélés meghaladta az 5 évet). Az előadó ugyanakkor arról is szólt: az eredményes vizsgálatok mellett több olyan kutatásról is beszámoltak a nemzetközi ASCO kongresszuson, amely nem hozott előnyt ahhoz képest a betegeknek, mintha a korábban már alkalmazott kezelést kapták volna.

Ostoros Gyula hangsúlyozta: minden korábbinál fontosabbá vált a betegszelekció. Ez azt jelenti, hogy a daganat molekuláris genetikai jellemzőinek minél részletesebb megismerése révén minél pontosabban meg tudják határozni, hogy melyik beteg melyik terápiától várhatja legnagyobb eséllyel az előrehaladott betegség kordában tartását, az élet- kilátások javulását. Ebben ugyanakkor további fejlődésre van szükség, mert például a kissejtes tüdőrákoknál még mindig nincsenek igazán jól használható, a hatásosságot előrejelezni képes vizsgálatok (szakkifejezéssel: prediktív biomarkerek).

A terápián kívül a betegeken is múlhat az eredményesség, legalábbis ezt jelzi az a kutatás, amely keretében több mint 35 ezer tüdőrákos beteg adatait elemezték. Azt találták, hogy a tüdőrákos betegek között a soha nem dohányzóknál jelentősen jobbak voltak a túlélési esélyek. Emellett azoknak is jobbak voltak az életkilátásai, akik a diagnózis előtt legalább 2 évvel vagy akár már csak a diagnózis ismeretében hagyták abba a dohányzást. Tehát egy már kialakult tüdőrák esetén sem mindegy, hogy a beteg felhagy-e a cigarettázással vagy sem.

Műtét és kemoterápia időzítése

Dr. Torday László

Előnyére válhat az operálhatónak ítélt hasnyálmirigyrákos betegeknek, ha már a műtét előtt kemoterápiát kapnak és nemcsak azt követően? – tették fel a kérdést egy kutatásban. Az igen válasz mellett szólt a tény, hogy a tapasztalatok szerint a műtét olyannyira megterhelő a betegeknek, hogy az operációt követően a páciensek közel felénél nem is kezdik meg az onkológiai kezeléseket, így ők a kezelés életkilátásokat javítani képes hatásából nem is profitálhatnak. A vizsgálat során végül azt találták, hogy a műtét előtti – szakszóval neoadjuváns – kezeléssel mégsem sikerült a várt mértékben javítani az életkilátásokat. Amint dr. Torday László, a Szegedi Onkoterápiás Klinika adjunktusa ismertette, a fenti megállapítástól eltérő következtetésre jutott egy másik visszatekintő elemzés, amelyben viszont azt állapították meg, hogy átlagosan hosszabb ideig élhettek azok a megoperálható hasnyálmirigyrákos betegek, akik műtét előtt már kaptak onkológiai kezelést. Összességében az mondható: további vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, mely hasnyálmirigyrákos betegek profitálhatnak nagyobb eséllyel a már műtét előtt adott onkológiai kezelésből.

Az operáció előtti kemoterápia egyértelmű előnye mutatkozott viszont azoknál a hasnyálmirigyrákos betegeknél, akiknél épp a határon mozgott annak megítélése, vajon műthető-e a daganatuk vagy sem (borderline reszekábilis tumorok). Ugyan azt tapasztalták, hogy az operáció előtti kezelés nem növelte a műtét eredményességét (az operációval teljesen eltávolítható tumorok arányát), a teljes túlélésben viszont jobb eredményeket értek el a neoadjuváns kezelésben részesülő betegek.

Torday László kitért a májrák kezelésének újdonságaira is. Ezek szerint az életkilátások tekintetében áttörő új eredményekről nem számoltak be, ugyanakkor az is előrelépésnek tekinthető, ha ugyanazt az eredményességet egy kedvezőbb mellékhatás- profilú terápiával sikerül elérni. Az előadó a folyamatban lévő nemzetközi gyógyszervizsgálatok kapcsán megjegyezte: a májrák kezelésben a kombinált immunterápiák forradalma készülődik, ami a jövőben jelentősen átrajzolhatja majd a mai kezelési lehetőségeket.