A máj rosszindulatú daganatai lehetnek elsődlegesek, amelyek a májszövetből indulnak ki, és másodlagosak, amikor valamely más szerv (emlő, vastagbél, végbél) ad áttéteket a máj állományába. A májdaganatok az agresszív tumorok közé tartoznak, kései felismerésük és az áttétek miatt a hosszabb távú gyógyulási esélyek nem jók. A májrák gyakran a beteg – vírusferzőtött, méreganyagokkal terhelt vagy az alkoholizmus miatt meggyengült – májban alakul ki.

A Gyógyulj Velünk Egyesület 2020 őszén készült riportjai a májrák kezelési lehetőségeiről és a májrákkal való együtt élés emberi oldaláról szólnak:

 

 

A máj elsődleges rosszindulatú daganatai

A máj saját szöveteiből kialakuló daganatok közül a leggyakoribb a májsejtrák (hepatocelluláris karcinóma). A másik elég gyakori máj eredetű daganat a kolangiokarcinóma, amely ugyanakkor sokkal ritkábban fordul elő, mint a májsejtrák. Az egyéb elsődleges rosszindulatú májdaganatok ritkák (hepatoblasztóma, angioszarkóma stb.).

A kolangiokarcinóma általában idős korban, 65 év felett jelentkezik, környezetére terjed, májkapuban lévő nyirokcsomókba ad legelőször és leggyakrabban áttétet. Amennyiben műtétileg eltávolítható, ez a beteg gyógyulását eredményezheti. A környezetre terjedés miatt a műtét során gyakran a hasnyálmirigy egy részét is eltávolítják. Amennyiben nincs lehetőség sebészeti eltávolításra, akkor egy csövet építenek be a máj és az epehólyag közé, amelyen keresztül biztosítani lehet a májból az epe elfolyását, s így a betegnél gyakran jelentkező sárgaságának csökkentését.

Az elsődleges májsejtrák

A világon az egyik leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat, legnagyobb gyakorisággal Afrikában és Ázsiában fordul elő, de egyre gyakoribbá válik Amerikában és a fejlett Nyugat-Európai országokban is, tekintettel arra, hogy a májsejtrák gyakran a vírusos eredetű krónikus májgyulladás (hepatitis) késői szövődménye, a földrajzi megoszlás pedig követi a vírusos májgyulladások eloszlását.  A világon évente több mint egymillió új esetet fedeznek fel, a megbetegedést gyakran előrehaladott stádiumban diagnosztizálják.

A fejlett országokban (országonként eltérően) minden százezer lakosra évente 1-5 eset jut. A megbetegedés férfiakban 4-8-szor gyakrabban fordul elő, mint nőkben. Magyarországon minden évben mintegy 2 ezer ember szembesül májrákkal.

Kit fenyeget a májsejtrák?

A májsejtrák leggyakrabban a már károsodott (cirrotikus) májban fejlődik ki, ezért nagyobb kockázattal alakul ki a krónikus hepatitis B vagy hepatitis C fertőzés által már érintett májszövetben. A májcirrózis – amelynek hátterében állhat vírusfertőzés, rendszeres alkoholfogyasztás, genetikai defektus, autoimmun májgyulladás, anyagcserezavar is – növeli a májsejtrák kialakulásának kockázatát, valószínűleg a májban zajló krónikus gyulladás miatt.

Kialakulásában környezeti tényezők is szerepet játszhatnak. Afrikában például az aflatoxin, fejlett országokban bizonyos oldószerek gőzei (vinil-klorid), illetve egy régebben használt, de sok éve a forgalomból kivont röntgen kontrasztanyag. A hormonkezelések is kismértékben növelik a májrák kialakulásának kockázatát: sportolóknál az anabolikus szteroid használata, ugyanakkor ösztrogén-kezelésnél is felvetették ennek lehetőségét, amely a fogamzásgátló alkotórésze.

A májrák tünetei

A májrák képes növekedni, illetve átterjedni a máj egyéb területeire is, ez a nyirokutak illetve a vér révén következik be. A daganatsejtek bejuthatnak a hasüregbe is, ahol megtapadva folyadékot termelnek, ez is szerepet játszhat a májdaganatoknál gyakori hasi folyadékgyülem kialakulásában. Az esetlegesen kialakuló hasi folyadékgyülem másik oka az, hogy a hasi szervek területéről nehezebben áramlik el a folyadék a szív felé. Ennek a folyadéknak az útja normálisan a májon át vezet, de a megkeményedett, cirrhotikusan vagy daganatosan átépült májon keresztül nehezebben halad át, s így egy része kiválasztódik a hasüregbe, ahol a szabad folyadék összegyűlve a haskörfogat megnövekedését okozza.

A máj rosszindulatú daganatait gyakran késői stádiumban fedezik fel, mert sokáig tünetmentes, illetve enyhe tüneteket okoz. A panaszok között előfordulhat a puffadás, a hasi és/vagy jobb bordaív alatti fájdalom, hőemelkedés, fogyás, étvágytalanság, hányinger. A diagnózist megnehezíti, hogy ezek a tünetek nemcsak májdaganatoknál fordulnak elő, ezért gyakran más betegségeket valószínűsítenek a háttérben.

A májrák kivizsgálása

A kivizsgálást gyakran a fenti tünetek indítják el, de előrehaladott állapotban a hasvízkór vagy a sárgaság miatt kezdődnek a diagnosztikus vizsgálatok, esetleg gyomor-bélrendszeri vérzés az első jele a máj átépülésének. A képalkotó vizsgálatok, azaz a hasi ultrahang vizsgálat, a CT vagy az MR vizsgálat vetheti fel a májrák jelenlétét.

A szokásos vérkép vizsgálat gyakran nem mutat kóros eltérést, azonban a vérkémiai vizsgálatok a májenzim értékek emelkedését vagy az epefesték felszaporodását mutathatják a vérben (kezdődő sárgaságot). A diagnózis felállításában segíthet az emelkedett AFP (alfa föto-protein) szint, ez azonban csak a betegek felében emelkedik meg.

A szövettani diagnózishoz májbiopsziára van szükség. A májbiopsziát a bőrön átszúrt üreges tű segítségével végzik, s az így nyert szövet  mikroszkópos vizsgálata teszi biztossá a májrák diagnózisát, illetve segít elkülöníteni az elsődleges rosszindulatú májdaganatot az egyéb rosszindulatú megbetegedések áttéteitől. A szövettani eredet tisztázása feltétele a korrekt daganatgátló kezelések pontos meghatározásának és megkezdésének.

A májrák kezelése

A máj rosszindulatú daganatának kezelési lehetőségeit az határozza meg, hogy milyen stádiumban fedezték fel a betegséget, emellett befolyásolják a kilátásokat a beteg más betegségei, általános állapota is. A betegség kiterjedtségének meghatározása után – több lehetőség is felmerülhet. Amennyiben van lehetőség műtétre, elsődleges a sebészi beavatkozás, nagyon ritka esetekben a májátültetés (májtranszplantáció) is felmerülhet. A májrák kezelésében klasszikus sugárkezelést nem alkalmaznak, sztereotaxiás besugárzás (sugársebészet) felmerülhet.

A hepatocellilaris carcinoma kezelésében fontosak a helyi (lokoregionális kezelések). A TACE kezelés során közvetlenül a májba juttatnak be kemoterápiás gyógyszert és a májdaganat vérellátását gátló (embilizáló) anyagokat, az RFA kezelés pedig radiofrekvenciás ablációt takar, amikor szintén közvetlenül a májban okoznak – elsősorban hőhatással – részleges elhalást, ezzel a tumor elpusztítását, kiterjedtségének csökkentését. A legtöbb betegnél tablettában adható célzott daganatterápiás gyógyszereket alkalmaznak a májrák előrehaladásának gátlása érdekében. Az onkológiában egyre elterjedtebb immunterápiás kezelések – akár célzott terápiával kombinálva – új lehetőségeket nyithatnak meg a májrák kezelésében is.

A májrák sebészeti gyógyítása

A műtéttel a májsejtrák meggyógyítható, amennyiben a daganatot maradéktalanul sikerül eltávolítani. A máj két nagy lebenyből áll, a jobb és a bal lebenyből. Amennyiben a daganat csak az egyik lebenyt érinti, akkor ennek a lebenynek az eltávolításával – ha az műtéttechnkailag is lehetséges – a tumor kiiktatható.

A májműtét végrehajtását korlátozhatja az előrehaladott májcirrhosis, mert amiatt túl kevés működő májállomány maradna vissza ahhoz a műtét után, hogy a szervezet méregtelenítő funkcióját el tudja látni. Igen ritka esetben májátültetésre is sor kerülhet – ezt elsősorban azoknál a betegeknél alkalmazhatják, ahol nem áll vírusfertőzés a háttérben, nincs távoli áttétük és elég jó az általános állapotuk ahhoz, hogy ezt a nagy beavatkozás, továbbá az ezt követő, élethosszig tartó úgynevezett immunszupresszív kezelés vállalható legyen. A májátültetés rosszindulatú májdaganatban szenvedő betegeknél ritka beavatkozás, ennek korlátja a donorok limitált száma is.

Amennyiben a daganat nem csak a májat érinti, hanem átterjedt a nyirokcsomóra, áttéteteket adott (például a tüdőbe, csontba, hashártyára), akkor a májdaganat sebészi eltávolítása nem hozna gyógyulást, hiszen az áttétek mindegyike nem operálható ki a szervezetből.

Korlátozott sugárkezelési lehetőség

A sugárkezelés ebben a betegségben gyakorlatilag nem kivitelezhető, mert a daganat nem reagál elég jól a sugárkezelésre, illetve az ép májszövetet ez a beavatkozás kockázatos mértékben károsítaná. A sugárkezelésnek elsősorban a fájdalmat okozó távoli áttétek (pl. csontáttét) kezelésében lehet szerepe. A klasszikus sugárkezelésekkel szemben ugyanakkor az úgynevezett sztereotaxiás sugárkezelést (más szóval sugársebészetet) olykor alkalmazzák májrákban is.

Gyógyszerek a májrák gyógyításában

Amint fentebb írtuk, a teljes szervezetre ható (szisztémás) infúziós kemoterápiát májrákban nem alkalmaznak. Kemoterápia ebben a betegségben helyi (lokoregionális) terápiaként jöhet szóba, amikor katétert vezetnek be a májba és közvetlenül oda juttatják be a daganatsejteket pusztítani képes citosztatikumot, emellett pedig olyan anyagokat, amelyek képesek elzárni (embolizálni) a májtumor vér- és oxigénellátását.

Több mint egy évtizede a gyógyszeres terápia alapját a tirozinkináz-gátló molekulák adják. Ezek olyan hatóanyagok, amelyek – más hatásuk mellett – például akadályozzák a daganatot kiszolgáló, azt tápanyaggal és oxigénnel ellátó erek képződését (érújdonképződést, angiogenezist). A tablettás kezelés előnye, hogy a betegeknek a rendszeres orvosi kontrollon túl nem kell a kórházban tartózkodniuk, a gyógyszert otthonukban is bevehetik. Hátrányuk különféle mellékhatásaik, illetve hogy egy idő elteltével elveszíthetik daganatgátló hatásosságukat, ekkor ha még van rá lehetőség és a beteg állapota megengedi, gyógyszerváltás lehet indokolt. Az első vonalban (első választásként) adott gyógyszer után második és igen ritkán harmadik vonalban is tablettás kezelés alkalmazható.

Új megközelítésként a májrák kezelésében is több klinikai vizsgálat keresi az immunterápiák alkalmazási lehetőségeit. Amíg a célzott daganatgátló hatóanyagok (és az ismertetett lokoreginális kezelések, mint a TACE vagy az RFA) közvetlenül a daganatsejtek pusztítására törekednek, az immunterápiás megközelítés az immunrendszer védekező rendszerét igyekszik aktiválni a daganat ellen. Leegyszerűsítve ennek a logikája az, hogy a daganatsejtek képesek kikapcsolni az ellenük támadni hivatott immunsejteket. Az immunterápia azt gátolja meg, hogy a tumorsejtek meg tudják gátolni az immunrendszer megfelelő működését. A cél, hogy az immunrendszer számára láthatóvá váljanak a ráksejtek és azok ellen hatékonyan tudjon küzdeni.

Nagyon fontos megérteni: az immunterápiák speciális immuno-onkológiai hatóanyagok, amelyeknek semmi közük a reklámokban, hirdetésekben propagált „immunerősítést célzó vitaminokhoz”. Az immunterápiás kezelésekre nem alkalmas minden beteg, ezeknek a terápiáknak is lehetnek mellékhatásaik. Az immunterápiákat sem csak egyedül önmagukban (monoterápiában) használhatják, vannak olyan esetek, amikor más célzott daganatgátló kezelésekkel kombinációban érhető el általuk a tumor kordában tartása.

Májrák esetében a gyógyszeres kezelések reális célkitűzése a betegség minél tovább történő kordában tartása, a tumoros folyamat előrehaladásának gátlása, késleltetése.

Intervenciós radiológiai kezelési lehetőségek

A nem operálható májdaganatok kezelésében szerepet játszhatnak az úgynevezett ablatív beavatkozások is, amelyek célja a rosszindulatú sejtek mennyiségének csökkentése.

Lehetséges beavatkozás az RFA, a radiofrekvenciás elektróda által generált hővel végzett roncsolás, amely legtöbbször percutan (bőrön át és nem műtét során) történik. Ezt a beavatkozást intervenciós radiológusok végzik, akár több alkalommal is megismételhető.

Májáttétek, a máj másodlagos rosszindulatú daganatai

Májáttékről akkor beszélünk, ha a test valamely más szervében lévő daganat ad áttétet a májba. Az áttétképzési hajlam a rosszindulatú daganatok fontos tulajdonsága. Sokféle daganat adhat ide áttétet, leggyakoribb májáttétek az emlőrákból, illetve a gyomor-bélrendszeri daganatokból (gyomorrák, hasnyálmirigyrák, vastagbélrák, végbélrák stb.) származnak, de adhat májáttétet a vesedaganat, a tüdőrák és sok más rosszindulatú betegség is. A májba az eredeti daganatból leszakadó ráksejtek leggyakrabban a véráram útján jutnak el.

A klinikai gyakorlatban a legnagyobb jelentősége a vastagbél- és végbélrákok májáttéteinek van. A béldaganatok diagnózisának felállításakor már az esetek körülbelül negyedében májáttét is igazolható: akár a képalkotó vizsgálatok révén, akár a bélműtét során is fény derülhet májáttétre. Minden ötödik-tizedik betegnél a májáttét eltávolítható, s ez javíthatja a betegek túlélését. A tervezett májműtét előtt a beteg kaphat kemoterápiás kezelést (neoadjuváns citosztatikus kezelést) az operálhatóság javítása érdekében.  A májáttétek eltávolításra egy vagy két lépcsőben kerülhet sor.

Amennyiben a májáttétek műtéti eltávolítására nincs lehetőség, akkor az alapbetegség kemoterápiás kezelése, illetve az elsődleges májdaganatnál részletezett úgynevezett ablatív technikák segíthetnek a betegség egyensúlyban tartásában. A májtáttétek kezelésében tehát nem a májrák kezelési protokollja a mérvadó, hanem a kiindulási betegség (emlőrák, vastagbélrák, stb.) terápiás protokolljait kell követni.

Kapcsolódó cikkek:
Májáttét: sebészi, onkológiai, radiológiai kezelés
Májrák gyógyítása: mire van ma lehetőség?
Daganatsebészet: a rák elsődleges gyógymódja
Mi a májrák? Mi nem májrák? Kérdések és válaszok