„Amit lehet, azonnal ki kell operálni!” – szólt a daganatsebészet – mára már sok esetben meghaladott – alaptétele néhány évtizeddel ezelőtt. „Miért nem műtenek meg máris, miért halogatják?” – kérdezik ma is visszatérően a betegek és hozzátartozók akkor, amikor műtét előtt egy akár hosszú hónapokon át tartó onkológiai kezelést javasolnak számukra. Ez pedig egyre gyakrabban előfordul. Egyre több daganatos betegségtípusban derül ugyanis fény arra, hogy az előzetes (neoadjuváns) onkológiai kezelések javíthatják a gyógyulási esélyeket. Amint a témában a Magyar Klinikai Onkológiai Társaság felkérésére a szakorvosoknak szóló előadással készülő sebész főorvos és onkológus szakorvos rávilágítottak, egyre több esetben indokolt lehet neoadjuváns kezelésekkel kezdeni a daganatellenes küzdelmet. Azt is elmagyarázták, mi ennek az oka. Általánosítani ugyanakkor továbbra sem lehet, mert nem mindig indokolt e terápiák alkalmazása: minden egyes beteg esetén egyedileg kell mérlegelni és személyre szabott döntést hozni.
Egy rákbetegség diagnózisakor jó hír az, ha a tumort műthetőnek, azaz sebészileg teljesen eltávolíthatónak tartják, mert sok esetben ez adja a legnagyobb esélyt a teljes és végleges gyógyulásra. Évtizedeken át a daganatellenes kezelések magától értetődő első lépése volt a sebészi feltárás.
Prof. Dr. Langer Róbert
– A pályám kezdetén közel sem álltak rendelkezésre olyan képalkotó vizsgálatok, mint manapság. Gyakran csak a feltárás utáni sebészi kézi kitapintás révén tudtuk megállapítani, hogy milyen kiterjedtségű daga- natos betegséggel állunk szemben, tudunk-e segíteni. Ma már a CT, az ultrahang, az MRI, a képvezérelt mintavételi eljárások révén sokkal inkább megtervezhető, hogy milyen beavatkozások és azoknak milyen sorrendje, ütemezése adhatja egy beteg számára a legjobb életkilátásokat – fogalmazott prof. dr. Langer Róbert, a Péterfy Sándor Utcai Kórház-rendelőintézet sebészetének osztályvezető főorvosa.
A műtét előtti onkológiai kezelés (neoadjuváns terápia) klasszikus alkalmazási területe, amikor egy felfedezéskor nem műthetőnek ítélt stádiumot próbálnak kemoterápiával, célzott onkológiai gyógyszeres terápiával vagy sugárkezeléssel műthetővé tenni. Ez az alkalmazási mód terjed ki egyre több daganattípus esetén arra, hogy sok esetben ma már akkor sem a műtét az első beavatkozás, amikor pedig eleve műthetőnek látszik a daganat. Persze a műtéti technikák is nagyon sokat fejlődtek és ezzel párhuzamosan a szemlélet is változott. Amíg régen – más eszköz híján – a „maximális, még elviselhető” irányelv mentén dolgoztak a sebészeteken, addig ma már az a cél, hogy a „minimális, de onkológiai szempontból elegendő” beavatkozás történjen meg. Ezt segíti a nagy feltárások helyett laparoszkópos technikát („kulcslyuk sebészetet”) alkalmazó módszerek térnyerése éppúgy, mint a precíziós robotsebészeti beavatkozások terjedése. A műtéti megterhelés csökkenését eredményezte az őrszem-nyirokcsomó sebészet meghonosodása is. Ennek köszönhetően például mellrák vagy melanoma operációja esetén – nem egyértelmű helyzetekben – ma már csak akkor távolítanak el kiterjesztett műtéttel teljes nyirokcsomó-láncolatot, ha azt a daganat közelében lévő „őrszem” nyirokcsomó érintettsége indokolja.
Műtét előtti kezelések hozadéka
Dr. Furka Andrea
Amint dr. Furka Andrea, a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Onkológiai Klinikájának adjunktusa kiemelte, a műtét előtti onkológiai gyógyszeres terápiának több hozadéka is lehet. Például csökkenhet az elsődleges daganat mérete, ezáltal kisebb kiterjedésű, kevésbé megterhelő operációra, nagyobb arányú szervmegtartó beavatkozásra nyílhat lehetőség. Ugyanilyen fontos, hogy korábban éri a daganatsejteket az egész szervezetre ható daganatpusztító kezelés, ezáltal csökkenhet a későbbi helyi vagy regionális kiújulás, illetve az áttétképződés kockázata is. A neoadjuváns kezelések előnyére írják azt is, hogy mivel ekkor még bent van az elsődlegesen kimutatott tumor a szervezetben, azon objektíven látható, milliméterben-centiméterben lemérhető, hogy mennyire hatásos ellene az adott onkológiai gyógyszeres kezelés. Műtét után ugyanis, ha a kiinduló daganatot kivették és nincsenek látható áttétek, akkor statisztikai valószínűségek alapján döntenek a további (ekkor már adjuvánsnak hívott) gyógyszeres kezelésekről, ezeknek a hatásosságára pedig csak az idő ad választ.
– A végbélrák daganatellenes kezelése alapjaiban változott meg mostanra – említett konkrét betegségre példát Langer Róbert.
– Végbéldaganattal korábban minden műthető páciens automatikusan sebészhez került. Ha a végbélnyílástól számítva 20 centiméteres magasságban van a tumor, akkor ott ma is a sebész az első, viszont ha 10 centire vagy még közelebb, és egyértelmű a nyirokcsomó érintettsége, az már sugárkezeléssel jól megcélozható. Ez nem helyettesíti a műtétet, viszont a sugárkezelés például lezárhatja a nyirokutakat a terjedés elől és megkisebbítheti az elsődleges daganatot is. A neoadjuváns sugárterápiának és kemoterápiának köszönhetően a végbélrákos betegek egyre nagyobb részénél tudunk szervmegtartó operációt végezni, azaz nem lesz szükség mesterséges végbélnyílás, sztóma kialakítására, mert megmenthetjük a záróizmot. Az életminőséget és az életkilátásokat tehát egyszerre javíthatja az előkezelés. Ugyanez igaz a fej-nyaki daganatok vagy az emlőrák gyógyítására is – magyarázta Langer Róbert.
Újrahangolt kezelési ütemezés
– A neoadjuváns gyógyszerek nem feltétlenül új hatóanyagok, hanem jelentős részben ugyanazok a készítmények, amelyeket korábban csak műtét után alkalmaztunk. Az emlőráknál maradva: műtét előtti kezelés lehet kemoterápia, a ráksejtek azonosított célpontjaira célzottan ható daganatgátló gyógyszer vagy akár antihormon terápia is. Sőt, már a közeljövőben egyre inkább teret nyerhetnek itt is az immunterápiák, amelyeket ma még inkább előrehaladott betegeknél alkalmazunk – vette át a szót Furka Andrea.
– Soha nem egyetlen orvos dönt a kezelésekről, hanem az onkoteam, az onkológiai munkacsoport. Ebben ott a sebész, a sugárterapeuta, a klinikai onkológus, a patológus, a radiológus, a szükséges társszakmák képviselői, akik mind a saját nézőpontjukból értékelik az esetet. A szakorvosok közösen határoznak arról, hogy az adott betegnél hogyan lenne érdemes felépíteni a terápiát, hogy abból a páciens a legtöbbet profitálhassa – fogalmazott Langer Róbert.
A professzor hangsúlyozta: a betegek között olykor félreértésekre vezet, amikor összehasonlítják, hogy ki milyen kezeléseket kap látszólag azonos betegségre. Amint Langer Róbert rávilágított, a kulcsszó, hogy a daganatos betegségek csak látszólag azonosak. A daganat elhelyezkedése, a nyirokcsomók érintettsége, a szövettanban kimutatott patológiai vagy molekuláris biológiai különbségek, a páciens aktuális állapota, panaszai, erőnléte, meglévő társbetegségei, a korábban alkalmazott gyógyszerek mind-mind meghatározóak abban, hogy végül kinek milyen kezeléseket javasolnak és milyen sorrendben. Ez igaz a neoadjuváns terápiákra is: ugyan a műtét előtti kezelések aránya növekvő tendenciát mutat, ám ha valakinek nem javasolnak előkezelést, az nem azt jelenti, hogy őt nem jól kezelik. Mindenkinél személyre szabott kezelési tervet állítanak fel.
Tovább élni a daganattal
– A betegeknek gyakran még egy-egy sajgó seb mellett is megkönnyebbülés egy operációból felébredve a tudat, hogy megszabadultak a daganattól. Az operáció előtti onkológiai kezelések akár 3-6 hónapon át is tarthatnak, ez idő alatt egy ismert daganattal együtt élni lelki terhet jelenthet. Ezért is fontos, hogy a betegek tudják: ezzel növeljük a teljes felépülés esélyét – szögezte le Furka Andrea.
A neoadjuváns kezelések idején is fontos, hogy a beteg megőrizze erőnlétét és ez az időszak a kezelésekkel párhuzamosan is aktív felkészüléssel teljen. A daganateltávolító műtét kockázatait, szövődményeit csökkenti, ha a beteg megfelelően táplált, de nincs jelentős túlsúlya, nem dohányzik, sokat mozog. Fontos, hogy lehetőség szerint már ekkor megtanulja és begyakorolja azokat a gyógytorna feladatokat, amelyek az operáció után segíthetik majd a gyorsabb és szövődménymentesebb felépülést.
Mi van, ha a műtét előtt „eltűnik” a daganat?
Olykor előfordulhat, hogy a műtét előtti onkológiai kezelés nem elég hatásos, emiatt terápiaváltásra van szükség vagy néha a tervezettnél korábbra kell hozni az operációt, hogy a daganatot még műthető állapotban vegyék ki. Ez azonban a ritkább esetek közé tartozik. Ennél sokkal gyakrabban fordul az elő, hogy az operáció előtti onkológiai kezelések révén a daganat nemcsak kisebb lesz, hanem teljesen eltűnik. Legalábbis a képalkotó vizsgálatokon nem látszódik. Amikor erre számítanak, akkor még a kezelések előtt, helyi érzéstelenítésben apró fém klippeket helyeznek be, ezzel jelölik meg a tumorágyat, hogy akkor is tudják hol volt a daganat, ha az időközben „felszívódik”.
– Az onkoteam által előre eltervezett műtétet az esetek döntő többségében akkor is javasoljuk elvégezni, ha időközben a neoadjuváns kezeléseknek köszönhetően a daganat már nem látszódik a CT vagy MRI felvételen. A képalkotó vizsgálatok által kimutatható elváltozásoknak ugyanis ma is van méretkorlátja: ami egy CT képen esetleg már nem látszik, az a kiműtött szövetben, mikroszkóp alatt még megmutatkoz- hat, így eltávolítás nélkül egy helyi kiújulásnak, áttétképződésnek kiindulópontja maradhat – érvelt Langer Róbert.
Furka Andrea nem tartja kizártnak, hogy a tapasztalatok nyomán egyes betegségek egyes altípusainál a jövőben az egyéb onkológiai kezelések kiválthatják az operációt, amint az történt például a prosztatadaganatok egy részénél. Viszont abban mindkét szakember egyetért: maga a daganatsebészet hosszú időn át még biztosan az egyik legfontosabb pillére marad a teljes meg-gyógyítást célzó rák elleni küzdelemnek.
Neoadjuváns kezelésnek nemcsak a műtét előtti daganatgátló gyógyszeres kezelések számítanak, hanem minden olyan beavatkozás, amely újonnan hozzáadódik egy másik daganatellenes kezeléshez. Tehát az operáció előtti sugárkezelés éppúgy lehet neoadjuváns célú, mint egy sugárkezelés előtti gyógyszeres terápia. Amikor neoadjuváns kezelésekről van szó, a kitűzött cél minden esetben a betegség teljes gyógyítása, ekkor a kezelések tehát kuratív (gyógyító) célúak. Ettől különbözik a palliatív célú kezelés, amikor nem a teljes és végleges gyógyítás a reális cél, hanem a betegség kordában tartása, az életkilátások javítása, a panaszok csökkentése, az állapotrosszabbodás megakadályozása, lassítása.
Áttétes stádiumban is lehet olykor műteni a teljes gyógyulás esélyével. Klasszikusan erre példa a vastagbélrák és végbélrák májáttéte, vagy egyes tumortípusok máj- vagy tüdőmetasztázisa, ha ezek jól körülhatároltan, nem túl nagy számban és hozzáférhető helyen alakultak ki. A daganateltávolító műtétek alapkérdése általában, hogy az adott tumoros góc teljesen eltávolítható-e. Ha erre nem látnak esélyt, általában nem javasolnak operációt, mert a műtéti megterhelés nem eredményezne javulást. Ez alól is lehetnek kivételek, amikor a tumortömegnek a csökkentése is hozzájárulhat az életkilátások és/vagy az életminőség javulásához. Erre is igaz az általános szabály, hogy nincs általános szabály: minden betegnél az adott szituációra kell reagálni, megtalálni a kivitelezhető legjobb megoldást.
A riport a Rákgyógyítás Magazin 58. számában jelent meg, szerző: B. Papp László. A hirdetések nélküli országos magazin negyedévenként 15 ezer példányban jut el az onkológiai centrumokba. A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság tudományos partnerségével, az Alapítvány a Daganatos Betegek Gyógyításáért és Rehabilitációjáért kiadásában megjelenő ingyenes lap a tévhitek ellen küzd, s olyan témákat dolgoz fel, amelyek meghatározzák a rákbetegek mindennapjait: kezelések, terápiás lehetőségek, mellékhatások csökkentése, klinikai kutatások, a betegség lelki vonatkozásai, példaadó betegtörténetek.
