Betegek rendszeresen visszatérő kérdése: hogyan óvhatnák meg szeretteiket a megpróbáltatásoktól, amelyeken önmaguk átmentek? Cikksorozatunkban arra keressük a választ, mit tehet egy rákbeteg azért, hogy évek-évtizedek múlva szerettei nagyobb eséllyel kerülhessenek el egy daganatos betegséget vagy ha az már kialakul, akkor minél nagyobb esélyük legyen a gyógyulásra. Nemcsak praktikus tanácsokat fogalmazunk meg, hanem igyekszünk elgondolkodtató írásokat is közzétenni. Az elmúlt időszakban az amerikai színésznő, Angelina Jolie mellrákot megelőzni hivatott kettős emlőeltávolítása nyomán felszínre került az orvosi körökben is forrongó téma: indokolt lehet-e egy betegség kockázata miatt egészséges embereknél csonkító operációt végezni? Hogyan lehet határvonalat húzni az ésszerű és az irracionális beavatkozások között? Amint összeállításunkból kiderül, a kérdésre nincs általános, csak személyre szabott válasz.
Hány százalékos becsült kockázat mellett dönt úgy valaki, hogy bár egészséges, mégis csonkító műtétnek veti alá magát, nehogy később megbetegedjen? Az amerikai színésznő, Angelina Jolie esetén a nyilatkozatok szerint több mint 80 százalékra becsülték annak a valószínűségét, hogy élete során mellrákos lesz, s mivel édesanyja is ebben halt meg, ő maga úgy döntött, inkább mind a két – egyelőre egészséges – mellét leoperáltatja és implantátumokat ültettet be, ezzel csökkentve a kockázatot. A történtekről a világ egyik vezető lapjában, a The New York Timesban önmaga adott hírt, amivel globális vitát indított el a rákmegelőző operációk létjogosultságáról, lehetséges hasznáról és káráról.
Sokan éltetik a színésznőt, amiért emlőműtéten átesett nők százezreinek mutat példát, hogy a nőiességük nem a melleik érintetlenségén múlik. Mások a világon végigsöprő hírt inkább károsnak ítélik meg, mert példája nyomán olyan egészséges nők vethetik alá magukat csonkító műtéteknek, akiknek nem is volna arra szükségük.
Kevés az öröklött daganat
A mellrák esetében az úgynevezett BRCA1 és BRCA2 gének mutációja növeli meg jelentősen a rák kialakulásának kockázatát. Egy nőnél átlagosan 8 százalék körüli az emlőrák kockázata, a mutáns gén hordozóinak átlagos veszélyeztetettségét 65 százalékra becsülik. Ezzel együtt is az öröklött mutáns BRCA gének az emlőrákos eseteknek csak mintegy 5-7 százalékát magyarázzák, a betegek 93-95 százalékánál nincs eltérés ezekben a génekben, a betegség mégis megjelenik.
– Az emlőrák kockázatát még egy heroikus, radikális csonkító műtéttel sem lehet teljesen kiiktatni, hiszen ha a mellbimbó, illetve a hónalji nyúlványok megmaradnak, a veszélyeztetett mirigyállomány tömege ugyan csökkent, de nem szűnt meg teljesen – árnyalja a képet prof. dr. Kahán Zsuzsanna emlőspecialista, a szegedi Onkoterápiás Klinika vezetője. Hozzáteszi: a megelőző emlőeltávolításnak leginkább Észak-Amerikában nagyobb az elfogadottsága és van meg a gyakorlata, de orvosi körökben nincs konszenzus a műtétek megítélésében. Bár az operációk eddig nem kaptak nagy visszhangot, de Magyarországon is végeznek megelőző műtéteket. Igaz idehaza inkább az a jellemző, hogy még akinek panaszai vannak, az sem fordul orvoshoz, inkább megvárja míg elhatalmasodik a baj. Az emlődaganatok szövettani feldolgozásával együtt egyébként nem végeznek rutinszerűen BRCA gén- vizsgálatot, ez azok- nál a betegeknél és a gyermekeiknél indokolt, akiknél fiatalabb korban jelent meg a betegség vagy a közeli rokonságban többen szenvedtek emlőráktól.
– Nem dönthetünk a betegeink helyett, részletes tájékoztatást kell adnunk, ám utána mindenkinek önmagának kell mérlegelnie, hogy egy adott mértékű becsült kockázat mellett kezdeményezi-e csonkító műtét elvégzését, hiszen a döntés következményei is őt terhelik. Lehet, hogy valakinek, aki hordozza a BRCA génmutációt, s főként ha már túl van a gyermekvállaláson, szorongásmentesebbé válik az élete egy operáció következtében. Viszont lehetséges az is, hogy teljesen felesleges az egészséges emlők eltávolítása, mert anélkül sem lenne rákja az illetőnek – vázolja a dilemmát Kahán Zsuzsanna.
A téma túlmutat az emlőeltávolítás kérdéskörén, mert a dilemma más betegségek vonatkozásában is fennállhat. Amint arra prof. dr. Oláh Edit, az Országos Onkológiai Intézet Molekuláris Genetikai Osztályának vezetője egy korábbi tanulmányában emlékeztetett, az emlőrákon kívül a BRCA1 génmutáció hordozói esetében jelentős kockázatnövekedés volt kimutatható petefészekrákra, hasnyálmirigyrákra, továbbá a méhnyak és a méh rosszindulatú daganataira is, illetve a génmutáció következtében férfiaknál emelkedett kockázat feltételezhető prosztatarákra 65 éves kor alatt.
Adódik tehát a kérdés: hogyan lehet határvonalat húzni, hogy a felsoroltak közül mely egészséges, de veszélyeztetett szervek műtéti eltávolítása lehet kivitelezhető és még ésszerű? Számolni kell a mellékhatásokkal is: a hormontermelő szervek (petefészek) eltávolítása sok mellékhatást okoz és hormonpótlást indokol, egy prosztatakimetszés pedig okozhat vizelettartási gondokat éppúgy, mint erekcióképtelenséget, s mindezt egy egyébként egészséges embernél.
Rákmegelőző állapotok eltávolítása
A rákmegelőző célú műtétek egyébként több daganattípus esetén is rutin beavatkozásnak számítanak. El kell viszont különíteni, hogy egy teljesen egészséges embernél egy becsült kockázat miatt történik operáció (mint Angelina Jolie esetében) vagy valakinél már van egy kimutatható, rákmegelőző állapotnak tekinthető elváltozás, s azért operálnak, hogy az ne váljon rosszindulatúvá. Ilyen beavatkozás például, amikor a méhnyakszűrés során a veszélyt jelző citológiai lelet nyomán konizációt (kúp alakú kimetszést) végeznek, s ezzel elejét veszik egy méhnyakrák kialakulásának.
– Rákmegelőző állapot (preblastomatosis) az emberi szervezeten belül szinte mindenhol előfordulhat. Ilyennek tekinthetjük a bőrön a gyanús (dysplasticus) anyajegyeket, az emésztőrendszerben a nyelőcső polipokat, a reflux betegség következményeként kialakuló úgynevezett Barrett-nyelőcsövet, a vékonybélben vagy vastagbélben előforduló sokszoros polipszaporulatot (polyposis), amelyek mind-mind olyan kockázati tényezők, amelyek műtéti eltávolításával elejét lehet venni a rosszindulatú elfajulásnak – hoz további példákat prof. dr. Lázár György, a szegedi Sebészeti Klinika vezetője. Más kategóriába tartozik az, amikor még nincs semmilyen észlelhető elváltozás a szervezetben, de valamely genetikai faktorok, génmutációk miatt feltételezhető, hogy ki fog alakulni valamilyen daganat, s emiatt elváltozás nélküli szervet műtenek, csonkolnak.
– A rák kialakulásának kockázata betegségről-betegségre változik és ezt a döntéshozatalban mindig figyelembe kell venni, ugyanúgy ahogyan egy esetleges műtéti beavatkozás kockázatait, a páciens életkorát, fizikai és lelki teherbíró képességét, élethely zetét és véleményét. Egy példa: ha egy családban ismert familiáris vastagbél polyposis van jelen, azaz a vastagbélben fiatalkortól kezdve burjánzanak a rosszindulatúvá fajulni képes polipok, akkor a serdülőkort követően, miután a páciens szervezete kifejlődik, javasolt lehet akár az egész vastagbél eltávolítása is, még ha nincs is egyértelműen igazolható rák a bélben, mivel tudjuk, hogy 15-20 éven belül 100 százalék, hogy vastagbélrák és/vagy végbélrák fog kialakulni a szervezetben. Ebben az esetben az orvos feladata, hogy megértesse a beteggel a problémát és felvázolja a lehetőségeket, az előnyöket és a hátrányokat, hiszen csonkító műtétre kerülhet sor, illetve az életminőséget távlati célokért már rövid távon rontó állapot is kialakulhat – mondja Lázár György.
A kérdéskör Angelina Jolie műtéte kapcsán most került reflektorfénybe, ám közel sem új a daganatsebészet tárgykörében. A lapszámunk 18-21. oldalán a betegklubokról közölt riportunkban nyilatkozó tápiószelei Rostás Józsefné például 1986 óta él vastagbél nélkül: miután édesanyja 46 éves, öccse 34 éves, unokatestvére pedig 29 éves korában meghalt vastagbélrákban, s az ő vastagbele is teli volt polipokkal, 31 éves korában megtörtént a radikális műtét, az is éppen Szegeden – az asszony tehát immár közel harminc éve él vastagbél nélkül, s ma 58 éves. (A nála diagnosztizált szindróma ritka örökletes állapot, amely az összes vastag- és végbélráknak alig egy százalékát okozza.)
Onkológiai éberség
Lázár György hangsúlyozza: a genetikai kockázatot hordozó páciensek jelentős részénél nem az azonnali operáció, hanem a szoros orvosi kontroll a célravezető, amikor sűrűn ellenőrzik a fenyegetett szervet, s csak akkor avatkoznak be, amikor annak indokoltságát a leletek valóban visszaigazolják.
– Öröklődő rák a daganatos betegeknek csak néhány százalékánál igazolható. Vérrokonok között előforduló hasonló daganatos betegségek között sok esetben nem elsősorban az öröklött gének játszanak szerepet, hanem a hasonló környezeti vagy életmódbeli ártalmak, amelyek meglévő hajlam talaján kiválthatják a rosszindulatú sejtek burjánzását.
– Társadalmi szinten tehát a leghatásosabb fegyver a rákmegelőző állapotok és a korai stádiumú rák felismerése a különböző szűrőprogramok, illetve a személyre szabottan megszervezett orvosi kontrollok révén. Aki már daganatos beteg, biztassa arra hozzátartozóit, ismerőseit, hogy ne várjanak a panaszokra, hanem vizsgáltassák meg magukat, menjenek el mammográfiára, vastagbéltükrözésre, ne hanyagolják el a nőgyógyászati vizsgálatokat, az anyajegyeiket mutassák meg bőrgyógyásznak, a férfiak vegyenek részt rutin prosztatavizsgálaton. Akinek pedig tünetei vannak, ne söpörje a problémát a szőnyeg alá, hanem mielőbb forduljon orvoshoz és tisztázzák közösen a panaszok eredetét és a teendőket – tanácsolja Lázár György.
Kapcsolódó cikkek:
Daganatsebészet: a rák elsődleges gyógymódja
Emlőrák: mielőbb felfedezni, hamar műteni
