A tüdőrák kemoterápiája – nem ritkán sugárkezeléssel kombinálva – szerepet játszhat a beteg műthetővé tételében (neoadjuváns kezelés), operáció után a kiújulási kockázatok csökkentésében (adjuváns kezelés), illetve a kiújult vagy már felfedezésekor is műthetetlen betegség vissza- szorításában, kordában tartásában (palliatív kezelés). A kemoterápiát a biztos diagnózis birtokában a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Egyedül műtét után indokolt némi várakozás, ám akkor is 8 héten belül el kell indítani a kezelést.

dr. Szondy Klára

– Generálisan nem beszélhetünk „a tüdőrák gyógyszereiről.” A szövettani típusok alapján ugyanis elvált egymástól a mirigyekből kiinduló adenokarcinóma, a laphámrák, a nagysejtes és a kissejtes tüdőrák onkológiai kezelése, s akkor még csak a főbb kategóriákat említem – árnyalja az általános megállapításokat dr. Szondy Klára, a Semmelweis Egyetem Tüdőgyógyászati Klinikájának főorvosa, jelezve, hogy minden korábbinál jobban felértékelődtek a szövettani leletek, amelyek útmutatást adnak a terápiaválasztáshoz. A nagyon ritkán megműthető, agresszív áttétképző hajlamú kissejtes tüdőráknál a kezelés alapja például gyakorlatilag bármelyik stádiumban a kemoterápia, amelyet sugárkezeléssel is kiegészítenek.

Mit ad a kemoterápia?

A tüdőrák kemoterápiájában használt citotoxikus vegyületek nem sokat változtak az utóbbi két évtizedben.

– Sokan félnek a kemoterápiáktól, amelyek valóban gyakran megterhelők a betegek számára, éppen ezért csak jó általános állapotú pácienseknél jöhetnek szóba. Nem mindenkinél jelentkezik azonban minden mellékhatás, s a támogató (szupportív) kezelések révén a panaszok érdemben mérsékelhetők – biztat Szondy Klára.

Bár a kívülálló számára olykor úgy tűnik, mintha a kemoterápia okozná a beteg állapotának rosszabbodását, ezzel szemben a tény az, hogy hosszabb életre és a mellékhatásokkal együtt is jobb életminőségre számíthatnak azok, akik kapnak kemoterápiát, mint akiket nem kezelnek. A túlélési különbség akár kétszeres is lehet. Ez jelenthet éveket is, viszont nem tagadható: egy agresszív típusú, a kezelésekre rosszul reagáló tüdődaganat esetén a sikeresség hónapokban mérhető.

Célpontokat keresnek a ráksejteken

dr. Bogos Krisztina

– A „célzott (target) kezelések” kifejezés nem azt jelenti, hogy a kemoterápia „céltalan” lenne. A fő különbség, hogy amíg a hagyományos citotoxikus kemoterápiák a szervezetben lévő minden gyorsan osztódó sejtre hatnak, addig a célzott terápiás gyógyszerek olyan célpontokat támadnak, amelyek kifejezetten a ráksejteken vannak jelen – ad útmutatást dr. Bogos Krisztina, az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet IV. Tüdőbelosztály vezető főorvosa. Ilyen célpontokat egyelőre az adenokarcinómás betegeknél tudtak azonosítani. Korai stádiumú tüdőrák esetén vagy műtét után, a kiújulási kockázat csökkentésére jelenleg nincs hatékony célzott kezelés, a target terápiák az áttétes betegek kezelésében tudtak előnyt felmutatni.

Három rövidítést kell számba vennünk: VEGF-gáltó, EGFR-gátló, ALK-gátló gyógyszerek.

A VEGF-gátlás a daganat által a saját maga táplálására és oxigénellátására kifejlesztett kóros erek fejlődését hivatott akadályozni, s ezeket a tápcsatornákat elsorvasztani. A távoli áttéttel rendelkező (IV stádiumú) adenokarcinómás tüdődaganatos betegeknél kemoterápiával kombináltan, majd fenntartó kezelésként önmagában is alkalmazható a terápia.

Az EGFR-gátlás a ráksejteket állandó szaporodásra sarkaló jelátviteli útvonalat (epidermális növekedési faktor receptort) hivatott blokkolni, ezáltal a pusztító „növekedj és osztódj” parancs nem, illetve kisebb arányban ér célba, valamint a már meglévő tumorgóc is sorvadni kezdhet. Amint Bogos Krisztina biztat, az EGFR-gátlás jelentősen késleltetni képes a betegség előrehaladását, s javíthatja az életkilátásokat. Ám sajnos nem mindenkinél. Az adenokarcinómás betegek egy kisebb csoportjánál bizonyult hatékonynak, akiknél a genetikai vizsgálat egy specifikus EGFR-génmutációt igazol. Ha tehát adenokarcinóma a szövettani diagnózis, s a beteg állapota nem zárja ki a kezelést, rögtön kérik a molekuláris patológiai vizsgálatot, hogy érdemes-e elindítani valamely EGFR-gátló terápiát (jelenleg többféle tabletta is elérhető) vagy sem. Ha nem, akkor a kemoterápiától várható a daganatos folyamat gátlása.

Az ALK szintén egy géntípus, amelynek speciális – szintén genetikai vizsgálattal igazolt – mutációja esetén lehet hatékonyan alkalmazható az ALK-gátló célzott kezelés a betegek egy részénél. Az ezen az elven működő tabletta ugyanakkor egyrészt csak akkor adható, ha egy korábbi kezeléssel szemben már ellenállóvá vált a daganat (szakszóval másodvonalban), másrészt még nem is a rutin kezelés része: finanszírozása csak egyedi méltányossági eljárás keretében érhető el idehaza.

Addig tart a kezelés, amíg hat

A célzott terápiákat tehát csak akkor érdemes bevetni, ha a molekuláris genetikai vizsgálatok előrejelzik a hatékonyságukat. A tapasztalatok szerint mind az EGFR-gátló, mint az ALK-gátló kezelésre való alkalmasságra nagyobb esélyük van azoknak, akiknek a tüdődaganata nem a dohányzással összefüggésben alakult ki – ők a kisebbség.

– Célzott terápiát kapni nem kiváltság: az ország minden onkológiai ellátást nyújtó tüdőgyógyászati osztályán hozzájuthatnak a betegek az orvosilag indokolt kezelésekhez – szögezi le Bogos Krisztina. Amíg a kemoterápiákból általában előre meghatározott számú ciklust terveznek, a célzott terápiát addig adják, amíg hat (szakszóval a progresszióig). Ha azt tapasztalják, hogy a kezelés ellenére nő a daganat mérete vagy a gócok száma, nem érdemes tovább folytatni, mert ellenállóvá vált a folyamat, tehát már csak mellékhatások provokálhatók, érdemi hatások nélkül.

Küszöbön az immunterápiák

Reményteli fejlesztési irány az immunterápia: e gyógyszerek nem önmaguk próbálják a tumorsejteket pusztítani, hanem a szervezet immunrendszerét ösztönzik arra, hogy ismerjék fel, s védekezzenek a ráksejtek ellen.

dr. Ostoros Gyula

– Minden nap minden emberben keletkeznek ráksejtek, ezeket az immunrendszer likvidálja. Működnek speciális hírvivő sejtek, amelyek támadás esetén riadóztatják az immunrendszert, ami T-limfocitákat termel, s elindul a harc a betolakodó ellen. A hírvivő sejtek azonban nem mindig tudják átadni a vészjelzést, ugyanis a tumor képes olyan anyagokat termelni, amelyek hozzákötődve a hírvivők receptoraihoz, megakadályozzák a riadóztatást. A daganatot ilyenkor nem veszi észre az immunrendszer, ezért az csaknem zavartalanul fejlődhet. Az immunterápiával azt szeretnénk elérni, hogy elegendő számban kialakulhassanak a hatékonyan támadni képes T-sejtek – magyarázza szemléletesen dr. Ostoros Gyula, az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet VIII. Tüdőbelosztály vezető főorvosa az immunterápia alapvető működési mechanizmusát.

Az immunterápiák hatékony bevetésének azonban rendkívül bonyolult – s minden részletében még nem ismert – genetikai és biokémiai előfeltételei vannak. Először a melanoma esetén jöttek rá, hogy a rosszindulatú festéksejtes bőrdaganat számos genetikai mutációt hordoz, ezért az immunrendszert „irritáló” (immunogén) folyamat, ami ellen aktiválható az immunrendszer. Ez sikerült is: az előrehaladott melanomás betegek egy csoportjában többet javultak az életkilátások, mint bármely más korábbi gyógyszerrel. Mivel a tüdőrák is immunogén betegség, ebben bíznak ma a tüdőgyógyászok is.

– Az immunterápia a dohányzásból eredően megbetegedett tüdőrákos páciensek egy kisebb hányadánál lehet rendkívül hatékony, csak ma még sajnos nem tudjuk megmondani előre, hogy a sok beteg közül kinél és milyen kombinációs kezelésben érhető el a legjobb eredmény – fogalmaz Ostoros Gyula. Az immunterápiák kiemelkedően magas – akár havi több millió forintos – költsége is nehezíti az elterjedést. A költségek is abba az irányba terelik a kutatásokat, hogy minél pontosabban meg lehessen előre határozni, melyik betegcsoport számíthat a legnagyobb előnyre a terápiától, s kinek a kezelése felesleges megterhelés a beteg, illetve a hatástalanság miatt pazarlás az egészségügy számára. A tüdőrák immunterápiája a sok nyitott kérdés miatt egyelőre inkább a „holnap”, mint a „ma” terápiájának nevezhető.