Májáttét: sebészi, onkológiai, radiológiai kezelés

A daganatos betegségek egy része a szervezetben az idő múlásával az eredeti megjelenési helytől távoli szervekben áttétes tumorokat, szakszóval metasztázisokat képezhet. Cikksorozatunkban elismert szakemberek bevonásával mutatjuk be, milyen orvosi lehetőségek állnak rendelkezésre, amelyek az áttétek eltávolításával vagy terjedésük gátlásával életéveket vagy gyógyulást is adhatnak a betegeknek. Az egyik leggyakoribb problémát a májban kialakuló áttétek jelentik, mert azok növekedésnek indulva az egészséges májszövet felélésével, a máj működésének fokozatos gátlásával végzetes szövődményeket okozhatnak. A sebészet, az onkológia és a radiológia összefogásával a korábbinál ma már jelentősen több májáttét eltávolítható a szervezetből, s a műthetetlen esetekben is szélesedett az eszköztár, amelyet be tudnak vetni: a gyógyszeres terápiák vagy az áttéteket roncsoló úgynevezett ablatív módszerek révén ma jóval több lehetőség van a segítségre, mint korábban.

A májáttét nem májrák. Alapvető különbséget kell tenni a májban ritkábban kialakuló elsődleges (primer) daganatok és a máshol kialakult tumorokból a májba eljutó másodlagos áttétek (metasztázisok) között. A másodlagos májdaganatok származhatnak egy közeli szervből, például egy hasnyálmirigyrák vagy epehólyagrák közvetlenül átterjedhet a májra, de a metasztázisoknak – s ez a gyakoribb – távolabbi eredete is lehet: ez esetben a nyirokrendszerbe vagy a vércsatornákba bejutó daganatsejtek jutnak el a májba, majd ott növekedésnek indulnak.

Májáttétet leggyakrabban vastagbélrák és végbélrák okoz, mivel a hasi szervek felől jövő vénás elfolyás közvetlenül a májon keresztül halad: a máj az első szűrő, ahol fennakadhatnak, kitapadhatnak a ráksejtek. Májmetasztázist emellett a gyomorráktól az emlőrákon keresztül, a tüdőrákig csaknem mindenféle tumortípus okozhat, a vérképzőrendszerből kiinduló leukémia vagy limfóma ugyancsak érintheti a májat. Részben az áttétek megjelenésének kockázata magyarázza azt is, miért kell a daganatos betegeknek rendszeresen kontrollvizsgálatokra járniuk: ez ad esélyt arra, hogy egy esetlegesen meginduló áttétes folyamatot minél korábban felfedezzenek, s kezeljenek.

Előfordulhat az is, hogy nem tudnak a daganatos betegségről, s a májelváltozásra derül fény hamarabb, például egy más okból végzett képalkotó – ultrahang, CT, MRI – vizsgálattal. Ekkor újabb vizsgálatok, illetve a májból vett citológiai minta révén igyekeznek felkutatni az elsődleges tumort, ez ugyanis döntően befolyásolja mind a kezelést, mind az életkilátásokat.

Meg kell operálni, amit lehet

Csaknem minden rákbetegségre igaz: a legjobb esély a gyógyulásra akkor van, ha sikerül megakadályozni az áttétek kialakulását, illetve ha mégis megjelenik a metasztázis, akkor azt sebészileg úgy el lehet távolítani a szervezetből, hogy nem marad sehol daganatszövet.

– A májáttétek kezelése alapvetően a sebészeteken történt évtizedekkel ezelőtt is, s ebben máig sincs változás: a betegségnek akkor legjobbak a kilátásai, ha az áttét műthető – jelenti ki prof. dr. Lázár György, a Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikájának igazgatója Jelentős változás abban állt be, hogy ma több májáttét operálható meg, mint korábban.

– Régen úgy tartottuk, hogy ha a májnak a 40-50 százalékát el kellene távolítani a tumor miatt vagy nem egy-két helyen összpontosul a májáttét, akkor kizárt az operáció, mert túl kevés ép májszövet maradna, s az már nem tudná biztosítani a méregtelenítést. Ellenben ma már több olyan beavatkozás létezik, amelyek révén az előre- haladottabb esetekben is eséllyel vehetjük fel a harcot – utal a fejlődésre a sebész professzor, majd a részletekbe is beavat.

Korszerűbbé váltak a diagnosztikus eljárások és a műtéti technikák, ezáltal jobban megtervezhetőbbek, s kivitelezhetőbbek lettek az operációk. Végeznek például több lépésben is műtéteket: először az egyik májlebenyből távolítják el az áttétet, ezután 4-6 hetet adnak a gyorsan újratermelődő májszövet regenerálódására, majd a másik májlebenyből is kimetszik az áttétet.

Az intervenciós radiológia eszköztárát bevetve olykor arra is nyílik lehetőség, hogy megnöveljék a máj méretét, s ezzel biztosítsák, hogy elegendő ép májszövet maradjon a műtét után is. Ekkor a májkapu gyűjtőerének részleges elzárásával (vena porta embolizáció) elérik, hogy a máj daganatosan érintett, megműtendő lebenyébe kevesebb, míg az egészséges részébe arányosan több vér, ezáltal több tápanyag áramoljon – ennek következtében a beteg májlebeny megkisebbedik, az ép lebeny pedig néhány hét alatt akár jelentős mértékben is megnövekedhet, s így biztonságosabbá válhat a műtét.

Lázár György kiemeli: abban, hogy ma több májáttétes beteg megoperálható, határozott szerepe van az onkológia fejlődésének is: a gyógyszeres terápiák révén ugyanis olyan páciensek is műthető állapotba hozhatók, akiknél ez korábban elképzelhetetlen volt.

Szélesedő onkológiai paletta

A fenti megállapítást alátámasztja prof. dr. Bodoky György, a fővárosi Egyesített Szent István és Szent László Kórház Onkológiai Centrumának vezető főorvosa is, aki hangsúlyozza: a kimutatott májáttétek egy részében kifejezetten a műthetőség érdekében alkalmaznak gyógyszeres kezelést. A szakszóval neoadjuváns terápiának hívott eljárás lényege, hogy igyekeznek elérni: a májban lévő tumor(ok) mérete annyira lecsökkenjen, hogy a sebész felvállalhatónak ítélhesse az operációt, s ezzel esély nyílhasson a gyógyulásra.

– A műthetőség megítélésében számos kritériumra figyelemmel kell lenni. A kuratív, tehát gyógyító célzatú májműtétnek csak akkor lehet haszna, ha a szervezet más régióiban nem mutathatók ki áttétek, tehát a májmetasztázis eltávolításával esély nyílhat teljesen daganatmentes állapot elérésére. Ugyancsak fontos szempont, hogy milyen típusú daganat adott tumort a májba. Májáttét és májáttét között is nagy különbségek vannak: a másodlagos daganatok magukon hordozzák az elsődleges tumor biológiai jegyeit, ezért másként kell kezelni egy emlőrák, egy tüdőrák vagy egy veserák metasztázisát. Ugyan olykor előfordulhat más daganatokban is májáttétek operációja, ám a műtét döntően ma is a vastagbéldaganatok és a végbéltumorok esetén jöhet szóba – fogalmaz Bodoky György.
A professzor leszögezi: a betegeknek őszintén el kell mondani, hogy a májáttéteknek ma is csak a kisebbik része operálható vagy hozható onkológiai kezelésekkel műthető állapotba. De azt is rögtön hozzá kell tenni: ez ma már nem jelenti azt, hogy nincs lehetőség a betegség lefolyásán változtatni.

– A hagyományos kemoterápiás kezelések mellett egyre szélesebbre nyílik a célzott onkológiai terápiák tárháza. Az újabb hatóanyagok nem általánosan hatnak minden gyorsan osztódó sejtre, hanem kifejezetten az adott tumorok beazonosított biológiai jellemzőit veszik célba. Egyik támadáspontunk a daganatok által önmaguk táplálására kialakított vérerek elsorvasztása, az újabb kóros erek kifejlődésének megakadályozása, ezzel a tumor oxigén- és energiapótlását biztosító útvonal felszámolása. Az intelligens gyógyszerek másik csoportja a rákos sejtek osztódását akadályozza: ha a ráksejt felszínén kimutathatók bizonyos növekedési receptorok, amelyek a tumorsejtet állandó osztódásra, terebélyesedésre ösztönzik, akkor ezek blokkolásával leállítható, illetve lassítható a rák előrehaladása – ecseteli a célzott kezelések révén elérhető eredményeket Bodoky György.

Áthidaló radiológiai megoldások

Az ép máj méretének megnövelésénél már esett szó az intervenciós radiológiáról, ám más eljárásokban is a radiológusokat hívják segítségül. A radiológusok már nemcsak a diagnosztikában látnak el pótolhatatlan feladatokat, a képvezérelt beavatkozások révén a kezelésekben is nőtt a szerepük. A májáttétek ellátásában is több módszer kapcsolódik e szak- területhez, amely csökkentheti a panaszokat és növelheti az életesélyeket.

– Daganat ablációnak hívjuk, amikor hőhatás vagy kémiai reakciók révén igyekszünk a májban roncsolni azokat az áttéteket, amelyeket nem lehet vagy nem lehetett eltávolítani – tájékoztat dr. Doros Attila, a fővárosi Semmelweis Egyetem Transzplantációs Klinikájának radiológus főorvosa. A hőhatáson alapuló eljárások közül a legelterjedtebb a rádiófrekvenciás (termo)abláció (RFA, RFTA), emellett léteznek fagyasztásos, mikrohullámmal vagy lézerrel történő kezelések is. A hőkezelés során egy speciális tűt juttatnak az áttétes gócokba, a szövetekben forróságot idéznek elő, s a keletkező hőt az áttétekre összpontosítják.

– Amikor a konyhában egy nyers tojást melegítünk, az átalakul, mert kicsapódnak a fehérjéi. Hasonló a célunk a daganatos májszövettel is: a hő hatására egy néhány centiméter átmérőjű gömb alakban szöveti elhalást okozunk, ezzel pusztítjuk el a ráksejteket – hoz szemléletes hasonlatot az eljárás magyarázataként Doros Attila. A beavatkozást lehet laparoszkópiás műtét vagy nyitott operáció közben is végezni, de többnyire 20-50 perc alatt megoldható helyi érzéstelenítéssel, bőrön keresztül is. Előnye, hogy nem terheli meg különösebben a beteget, hátránya, hogy nagyobb számú vagy méretű áttét esetén nem alkalmazható, korlátja lehet az áttétek elhelyezkedése, s a műtéthez képest nagyobb a kiújulási kockázat.

Kémiai reakciókon alapszik a kemoembolizáció: egy katétert vezetnek a májartériába, s közvetlenül az áttétekhez adnak be kemoterápiás gyógyszert, majd az érintett erek elzárásával gondoskodnak arról, hogy a daganatellenes készítmény tartósan a célterületen maradva fejthesse ki hatását. Hasonló célt szolgáló, de modernebb, s elterjedőben lévő módszer az érbe „beszoruló”, az eret elzáró embolizációs gyöngyök használata, amelyek egyrészt megszüntetik a daganatok érellátását, másrészt a „felszínükhöz kötött” kemoterápiás szert közvetlenül a daganatszövetbe adagolják. Lehetséges, de a klinikai rutinban idehaza még nem alkalmazott eljárás az is, amikor apró golyócskákba zárt sugárzó ittriumot juttatnak el a májáttéthez.

A főorvos a módszerek között említi még a közvetlenül a tumort ellátó artériába adott kemoterápia lehetőségét, illetve az alkoholos roncsolást, amikor egy tűvel 96 százalékos alkoholt juttatnak be a májáttétbe.

Összehangolt gyógyítás

Doros Attila hangsúlyozza: az intervenciós radiológiai módszerek a májáttétek kezelésében akkor tudnak igazán eredményesek lenni, ha szükség esetén a beavatkozások egymással, illetve a sebészeti és az onkológiai kezelésekkel is kombinálhatók – mindehhez terápiás terv felállítására, valamint az egyes kezelések szakszerű ütemezésére van szükség.

A nyilatkozó orvosok egyetértenek abban, hogy felértékelődött az onkológiai munkacsoportok (angol szóval onkoteam-ek) szerepe, ahol az onkológus, a sebész, a radiológus, a sugárterápiás szakember és a patológus közösen tekintik át a betegek leleteit, s egyeztetnek az egyes szakterületek által nyújtható ellátásról, azok egymáshoz képest való sorrendjéről, az egymást kiegészítő kezelések ütemezéséről. A különböző szakmai nézőpontok egyeztetése – alkalmanként ütköztetése – lehet a záloga annak, hogy a beteg számára a legnagyobb hozadékot ígérő terápiás tervet állítsák fel.

Az összeállítás a Rákgyógyításmagazin 10. számában, a 2010. téli kiadásban jelent meg. Szerző: B. Papp László. A hirdetések nélküli országos magazin negyedévenként 15 ezer példányban jut el az onkológiai centrumokba. A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság tudományos partnerségével megjelenő ingyenes lap a tévhitek ellen küzd, s olyan témákat dolgoz fel, amelyek meghatározzák a rákbetegek mindennapjait: kezelések, mellékhatások, klinikai kutatások, a betegség lelkivonatkozásai, a családi kapcsolatok alakulása.