Metasztázisok az agyban: a koponyában nincs helye a tumornak

A legnagyobb kockázatú áttétek közé tartoznak az agyban kialakuló másodlagos daganatok: mivel a koponyacsont nem tud tágulni, már egy viszonylag kis tumor is nagy bajokat okozhat, különösen ha valamelyik életfontosságú idegrendszeri központ közelében helyezkedik el. Mivel a gyógyszerek nehezebben jutnak el az agyba, az agyi áttétek kezelésében a kemoterápiának kisebb szerep jut, az agysebészek és a sugársebészek viszont sokkal több elváltozást képesek eltávolítani, mint korábban, s szélesebb a tüneti kezelések eszköztára is. A kezelés sikerét az határozza meg, hogy az elsődleges daganatot miként sikerül kiiktatni, illetve kordában tartani. Amikor a teljes gyógyulásra nincs reális esély, összehangolt kezelési tervvel az esetek többségében a panaszok akkor is mérsékelhetők.

Az agyban kialakuló tumorok többsége nem elsődleges agydaganat, tehát nem az agyállományból kiinduló rosszindulatú sejtburjánzás, hanem valamelyik másik szervből a vérrel az agyba kerülő ráksejtekből kifejlődő, másodlagos daganat. Ennek azért van jelentősége, mert mind kezelési lehetőségeiben, mind kilátásaiban alapvető különbség van abban, hogy egy idegrendszeri eredetű daganatról van-e szó vagy a daganatsejtek a szervezet más részéből kerültek az agyba.

– Az agy az egyik legjobb vérellátású szervünk, ezért ki van téve annak a veszélynek, hogy a véráram útján eljussanak ide a daganatsejtek. A ráksejtek azért is találnak az agyban jó búvóhelyre, mert az agy önvédelmi mechanizmusa, a vér-agy gát révén nem engedi át a vegyi anyagokat, ezzel pedig menedéket nyújthat a kemoterápia ellen a ráksejteknek – egyszerűsíti le és teszi érthetővé az áttétképzés bonyolult biológiai folyamatát dr. Fedorcsák Imre idegsebész, klinikai onkológus, az Országos Idegtudományi Intézet főorvosa.

Mekkora a kockázat?

Vannak betegségek, amelyek gyakrabban, mások ritkábban okoznak áttétet az agyban. Amint azt a főorvos sorolja, a melanoma vagy a kissejtes tüdőrák esetén nagyobb a kockázat. A megfigyelések szerint a tüdődaganatok közül a vérkörök felépítése miatt a jobb felső tüdőlebenyben lévő rák még inkább képes eljutni az agyba. Ugyanakkor az emlőrák (a HER2 pozitív típusú nagyobb kockázattal), a hererák vagy az emésztőrendszer daganatai kisebb-nagyobb valószínűséggel szintén okozhatnak metasztázist a központi idegrendszerben, míg méhnyakrák, méhtestrák vagy egyes szarkómák esetében ez kevésbé jellemző.

Ezek tapasztalatokon és statisztikákon nyugvó megfigyelések, ám konkrét betegre vonatkoztatva nem lehet megjósolni, hogy nála kialakulhat-e agyi áttét. Nincs olyan jelző marker, amellyel ezt egy konkrét esetben előre lehetne jelezni vagy ki lehetne zárni.

– Amíg a májban vagy a tüdőben „van helye” egy daganatnak, s akár egy több centis góc sem okoz panaszokat, egy agyban lévő tumor viszonylag hamar tüneteket vált ki. Előfordul, hogy az agyi áttét egy bőrrákos vagy tüdőrákos betegség első érzékelhető jele, s ez indítja el a kivizsgálásokat, hogy megtaláljuk a kiindulási daganatot. Agyi áttétek kialakulhatnak egy már ismert daganatos betegség folyamatos rosszabbodása nyomán is, amikor rendszerint más helyeken is megjelennek a metasztázisok; emellett az is előfordulhat, hogy egy évek óta tünetmentes betegnél úgy jelentkezik agyi áttét, hogy a szervezetben máshol nincs probléma. Bármelyik szituáció is álljon elő, a betegek sokszor pánikba esnek.

Ezért fontos tudniuk: noha az agyban lévő tumorok valóban okozhatnak nagyon súlyos tüneteket és életveszélyes állapotot, az agyi áttétek többsége jól reagál a kezelésekre. A betegek többségének állapotán tudunk javítani, képesek vagyunk stabilizálni a helyzetét – fogalmaz Fedorcsák Imre.

Megelőző kezelések

Amikor egy daganatos betegnél a kivizsgálások (ultrahang, CT, PET CT, MRI) nem találnak áttéteket, az onkológiai kezelésekkel az orvosok célja a még nem kimutatható daganatsejtek kiiktatása, ezáltal a rák kiújulásának, az áttétek kockázatának csökkentése.

– Az onkológiai kezelések néhány kivételtől eltekintve nem specifikusan az agyi áttétek megakadályozására irányulnak, hanem a szervezetben feltételezett ráksejtek általános pusztítására. Amikor azonban kifejezetten nagy az agyi áttét kockázata, a kezelési protokoll része a koponya megelőző célzatú sugárkezelése is – részletezi dr. Lövey József, az Országos Onkológiai Intézet Sugárterápiás Osztályának osztályvezető-helyettes főorvosa.

Erre a prevenciós beavatkozásra általában a kissejtes tüdőrákok és egyes agresszív nyiroksejtes daganatok (limfómák) esetén kerül sor, amikor tehát úgy sugarazzák be a teljes koponyát, hogy abban még nem látnak daganatos gócot. Általában két hét leforgása alatt tíz kezelésen vesznek részt a betegek.

– Az osztódó szövetek érzékenyebbek a sugárkezelésre, ezt használjuk ki az agy esetében. Mivel az agynak nincsenek osztódó szövetei, azok ellenállóbbak a sugárterheléssel szemben, mint a daganatos gócok – világítja meg a kezelések logikáját Lövey József. Garancia sajnos nincs arra, hogy a megelőző kezelés ellenére nem alakulnak ki metasztázisok, ám a világszerte sok ezer beteg esetét értékelő vizsgálatok tanulsága szerint a kockázat csökken, s ha mégis lesznek áttétek, azok később jelennek meg, mint kezelés nélkül.

Operáció és alternatívái

Ha már megjelent az áttét, sok tényezőt kell figyelembe venni. Számít, hol van az elsődleges tumor, azt sikerül-e kordában tartani, döntő a gócok száma, nagysága, elhelyezkedése, a beteg erőnléte, általános állapota, kora, életkilátásai. Az úgynevezett Karnofsky-index (KPS) például egy általános állapotot becsülő érték, amely 0-tól (halál) 100-ig (panaszmentes) terjedő skálán osztályozza a beteg erőnlétét. Agyi tumorok esetén sok tényező figyelembevételével egy RPA rövidítéssel jelölt biostatisztikai módszerrel sorolják három kategóriába a betegeket: az 1. osztályba tartozó esetekben a legjobbak a kilátások.

Nincs két egyforma beteg, nincs értelme összehasonlítani akár ugyanazon kórteremben fekvő, azonos stádiumban lévő két páciens kezelését sem, hiszen egy-egy tumoros góc elhelyezkedésének akár néhány milliméteres eltérése is alapvetően befolyásolhatja az orvosi teendőket és lehetőségeket.

– Mindenekelőtt azt kell eldönteni, lehet-e, s van-e értelme műteni – szögezi le Fedorcsák Imre. Tapasztalt orvoscsapat értékeli egy operáció lehetséges előnyeit és kockázatait. Ha lehetséges, s a beteg alkalmas a műtétre, akkor eltávolítják a daganatot, máskülönben a sugárterápia játssza a főszerepet. Ha túl sok gócban jelent meg az áttét, akkor teljes koponyabesugárzás (WBRT) lassíthatja a folyamatot. Ha legfeljebb 3-5 jól körülírt gócról van szó, célzott sugársebészet hozhat megoldást.

Minden eljárásnak van előnye és hátránya: a műtét egy megterhelőbb és kockázatosabb beavatkozás, ám eredménye – a daganat kimetszése – azonnali. Az operáció viszont több gócnál nem kivitelezhető, s a tumor elhelyezkedése is gátja lehet. A sugársebészet vágás nélküli beavatkozás, altatást sem igényel, viszont adott daganatméret (kb. 3 cm) felett nem használható, eredménye elhúzódó, a kezelés átmenetileg a tünetek fokozódásával is járhat. Előny ugyanakkor, hogy a sugársebészet – a teljes koponyabesugárzásnál alacsonyabb sugárterhelés miatt – kiújulás esetén akár többször is bevethető. Mindig a betegre kell tehát szabni a kezelési tervet, a módszereket gyakran kombinálják is egymással.

Sugársebészet: műtét szike nélkül

Amíg a hagyományos besugárzásnál a normál és a rákos szövetek eltérő sugárérzékenységére alapoznak, a sugársebészet nem több alkalomra osztott kis dózissal dolgozik, hanem egyetlen, rendkívül pontos célzással likvidálja a tumort. Fedorcsák Imre ezt úgy érzékelteti: amíg a besugarazásnál két hét és tíz alkalom alatt 30 egységnyi (gray) sugárdózissal kezelnek, egy sugársebészeti beavatkozás alatt egyszerre kap 25 egységet a tumor.

Lövey József az eljárást úgy magyarázza: egy csavarokkal a fejre erősített keret révén egy háromdimenziós koordináta-rendszer használatával, mérnöki pontossággal megtervezik az úgynevezett sztereotaxiás besugárzást. A tervezés a hosszadalmasabb: a keret mindvégig a páciens fején van, azzal együtt elvégzik a képalkotó vizsgálatokat, majd elkészítik a terveket. A sugársebészeti beavatkozás már csak 20-50 perc. A sugárnyalábok sok irányból egyszerre céloznak: a környező szövetek érintettsége minimális, a nagy energiájú sugárnyaláb metszéspontjában lévő tumort viszont megsemmisítő dózis éri. Ez félelmetesen hangzik, sokan félnek is a sugár alkalmazásától, de a kezelés fájdalmatlan, s a beavatkozás után, ha minden rendben, a beteg hazamehet.

Gyorsan kell mérsékelni a tüneteket

A CT vagy MRI diagnosztikával már akkor is felismerhetők elváltozások, amikor azok még nem okoznak panaszt. Amint arra Fedorcsák Imre rámutat, a tünetek két alapvető kategóriáját az általános panaszok és az egyes agyi központokhoz (érzékelés, beszéd, látás, vérkeringés, légzés) kapcsolódó problémák adják. Általános panaszokat – az erős fejfájástól a szédülésen, hányingeren, aluszékonyságon át gyakorlatilag minden előfordulhat – gyakran az agyban bekövetkező nyomásfokozódás vált ki. A speciálisabb tünetek – látászavar, epilepsziás roham, bénulás – azt jelzik, hogy valamelyik agyi központnál van jelentősebb irritáció.

Amint Lövey József megjegyzi, sokszor nem maga a tumor, hanem az idegenként felismert daganatra adott immunválasz okoz panaszokat: egy kis áttét körül is kialakulhat akár több centiméter átmérőjű ödéma is. A tüneti kezelések sorában fontos a vízelvonó (dehidráló) infúzió vagy a szteroidok alkalmazása. Ha sikerül közbelépni, a koponyaűri nyomás csökkenésével hamar látványos javulás is elérhető. Ez a daganatra nincs kihatással, ám az életveszély elhárításában, valamint a beteg – és családja – életminősége szempontjából rendkívül fontos.

A cikk a Rákgyógyításmagazin 12. számában jelent meg, szerző: B. Papp László. A hirdetések nélküli országos magazin negyedévenként 15 ezer példányban jut el az onkológiai centrumokba. A Magyar Klinikai Onkológiai Társaság tudományos partnerségével megjelenő ingyenes lap a tévhitek ellen küzd, s olyan témákat dolgoz fel, amelyek meghatározzák a rákbetegek mindennapjait: kezelések, mellékhatások, klinikai kutatások, a betegség lelki vonatkozásai, a családi kapcsolatok alakulása.