A képalkotó vizsgálatok – ultrahang, röntgen, CT, MRI – megmutatják egy rákos góc méretét, elhelyezkedését. A patológiai vizsgálatok megmutatják hogyan néznek ki a daganatban a ráksejtek, milyen alakúak, milyen típusúak, milyen gyorsan osztódnak. A molekuláris diagnosztikai vizsgálatok pedig megmutatják mi van egy ráksejt belsejében: milyen molekulák alkotják, milyen genetikai torzulások, mutációk vezérlik a ráksejt működését és szaporodását. Egyre több olyan gyógyszer áll rendelkezésre – illetve számos olyan új hatóanyaggal folyik világszerte klinikai vizsgálat –, amely célzottan a ráksejtekre hat, ezért nő a célpontok beazonosítását szolgáló molekuláris diagnosztika szerepe is. A cél kettős: kiválasztani azt a hatóanyagot, amely előnyös az adott beteg számára, illetve elkerülni annak a hatóanyagnak a használatát, amely bizonyíthatóan nem fog hatni a konkrét esetben.
Minden egyes rosszindulatú daganat a sejtekben végbemenő genetikai hibák sorozatára vezethető vissza. A sejtek osztódásakor rendszeresen – az életkorral és a szervezetbe jutó károsító anyagok felhalmozódásával egyre gyakrabban – hiba csúszik a sejtmásolatokba, s ha a javító mechanizmusok nem veszik észre vagy nem tudják korrigálni a hibát, egyre nagyobb arányban jönnek létre önmagukban is életképes és kontrollálatlan szaporodásra alkalmas rosszindulatú sejtek. Az emberi génállományban már több mint ötszáz rákkeltő génhibát azonosítottak, ezeknek pedig több millió kombinációja előfordulhat egy-egy tumorban. Vannak viszont olyan génmutációk, amelyek gyakoribbak, s amelyeket nemcsak kimutatni képesek már, hanem amelyekre célzott gyógyszerek is léteznek – ezen génmutációk feltárását célozzák a molekuláris diagnosztikai vizsgálatok.
Vizsgálatok újabb beavatkozások nélkül
A molekuláris vizsgálatot speciális laboratóriumban a tumormintából vagy az eltávolított tumorszövetből végzik, így nincs szükség emiatt újabb beavatkozásra a betegnél. Vannak országok, ahol a molekuláris genetikai vizsgálat már éppúgy része az alapvető tumordiagnosztikának, mint a képalkotó vizsgálatok sora vagy a patológiai szövettan. Magyarországon akkor végeznek a társadalombiztosítás terhére molekuláris diagnosztikát, ha az eredménynek nagy valószínűséggel terápiás következménye is lehet, magyarul ha segít gyógyszert választani a beteg számára.
Alapvetően két szituáció fordul elő: a molekuláris diagnosztika eredménye révén kaphat meg a beteg egy célzott terápiát, vagy az eredmények ismeretében mai tudásunk szerint haszontalan lenne, ezért ellenjavallt számára egy adott gyógyszer alkalmazása. Utóbbi eshetőség első olvasatra negatív következménynek tűnik, azonban ez is fontos eredmény, mert a beteget megkíméli egy olyan onkológiai terápiától, amely számára nem hatna, csak a mellékhatásaitól szenvedne, valamint időt veszítene a hasztalan próbálkozással. (A társadalombiztosító pedig pénzt spórol a felesleges gyógyszervásárlás elkerülésével, majd azzal is, hogy nem kell a mellőzött, biztosan hatástalan gyógyszer mellékhatásait kezelni.)
A fenti esetekben a betegnél tehát rutinszerűen elvégzik a vizsgálatot, amelyet az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszíroz. Sokkal ritkább eset, hogy az OEP a célzott onkológiai gyógyszer kiválasztásához kötelezően előírt vizsgálatokon túl – az egyébként csak magánúton elérhető –, komplett genetikai panelvizsgálatot is kifizeti. Erre szakmailag indokolt esetben, egyedi méltányossági eljárásban kerülhet sor, ha a molekuláris diagnosztika érdemi információt adhat a beteg személyre szabott kezelési tervéhez – például a molekuláris jellemzők nyomán elérhetővé válhat olyan terápia, amely az adott betegségben egyébként nem a rutinszerű alkalmazás része.
Pontosítják a betegkiválasztást
Jó példa a molekuláris diagnosztika előtérbe kerülésére a vastagbéldaganatok kezelésének eddigi története. A célzott kezelések között alapvetően két típusú infúziós terápia vált elérhetővé immár közel egy évtizede: az egyik a daganatok érfejlődésének gátlásán keresztül fejti ki hatását (VEGF-gátló), a másik a daganatok növekedési faktor receptorainak működését akadályozza (EGFR-gátló). Utóbbi terápiák csak a betegek egy részénél voltak hatásosak, másoknál viszont egyáltalán nem, s egy ideig erre nem találtak magyarázatot az orvosok. Mígnem a kutatások során fény derült arra: amely tumorban az úgynevezett KRAS gén megváltozott (mutálódott), ez a mutáció akadályozza meg az EGFR-gátló gyógyszerek molekuláinak működését. Ezt követően bevezették a KRAS génvizsgálatokat, s csak azon betegek számára maradt választható EGFR-gátló gyógyszer, akiknél a KRAS gén ezt nem zárta ki. Az így kiszűrt betegek számára már sokkal nagyobb arányban volt hasznos a terápia.
Az arányon azonban még mindig lehetett javítani, mert a mutáció nélküli KRAS tumoroknál sem mindig vált be a kezelés. Néhány éve rájöttek azután arra, hogy akiknél a KRAS gén ugyan engedné a működést, de az úgynevezett NRAS gén mutálódott (ez ritkábban fordul elő), náluk sem hatnak az EGFR-gátlók, így a KRAS mellett ma már az NRAS gént is vizsgálják.
Ma tehát már sokkal pontosabban tudják meghatározni, hogy az áttétes vastagbélrákos betegek között kinek melyik terápia lehet előnyösebb. Ez csak egyetlen példa. Más betegségtípusokban is egyre több olyan gént tudnak azonosítani, amelyek befolyásolják a gyógyszerválasztást. Jól szemlélteti mindez, miként válnak a molekuláris diagnosztikai vizsgálatok révén egyre inkább személyre szabottá, precízióssá a daganatellenes kezelések.
Változatos ráksejtek:
Egy daganatban általában nem egyetlen gén „romlik el”, hanem több – jellemzően kettő és nyolc közé tehető ez a szám. Ráadásul egy tumoros gócon belül – vagy a különféle áttétekben – fellelhető ráksejtek sem egyformák: egy részükre hat egy adott kezelés, egy másik részükre nem. Ez a magyarázata annak, amikor egy biztatóan induló kezelési sor egy idő után elveszíti a hatékonyságát, s a kezelés elején összezsugorodó tumor egy idő után újra növekedni kezd – ekkor többségbe kerülnek a gyógyszer ellen védett (rezisztens) ráksejtek. Több betegségtípus kezelésénél az egyet- len hatóanyagot tartalmazó monoterápiák helyett a gyógyszer-kombinációk alkalmazása hozhat hosszabb távon eredményt, illetve a kemoterápiás kombinációk vagy a sugárkezeléssel kombinált terápia is azt célozza, hogy minél több ponton lehessen egymással párhuzamosan támadni a daganatos sejteket.
